PECS 和 ABA

PECS(圖片交換通信系統)

PECS 是 1980 年代開發的針對自閉症兒童的常用乾預措施。 佩奇涉及從而需要用戶(孩子)和物理促請人(成人)用於交換的物品/食品/活動的照片。 PECS 旨在開發功能性和有意的交流。  邦迪與弗羅斯特 是 PECS 的創造者,他們設計了 6個階段:

Boardmaker symbol of a person smiling, one hand pointing at themselves. Writing above: "I want"

如何溝通——用圖片交換孩子想要的東西

距離和堅持——孩子們被教導“成為更堅持的溝通者”

圖片辨別 - 從 2 張或更多張圖片中選擇

句子結構-“我想要X”

響應式請求——孩子們被問到“你想要什麼?”

評論 - 孩子們被教導對某些問題做出評論

那麼PECS有什麼問題呢?

它基於 ABA,自閉症社區強烈反對(請參閱 ABA 部分的進一步內容)  
 

它使用物理提示。 
PECS 在第 1 階段使用“手拉手”,即成人向兒童扣留物品(食物或玩具)。交手是一種限制性的做法,因為它侵犯了一個人的身體自主權。在第 1 階段,另一個成年人充當身體提示者,通常坐在孩子身後/旁邊,伸手去拿他們想要的東西,除非他們先拿起符號/圖片和手這對大人。如果他們這樣做,他們就會得到該物品的獎勵。這種方法不僅不道德且有害,而且是一種令人難以置信的不自然的交流方式。這就是您訓練狗的方式,並且實際上基於與狗訓練相同的行為原則。未經孩子的明確同意而觸摸他們的身體會告訴孩子,他們對是否有人可以觸摸他們的身體並讓他們沒有發言權 容易受到身體或性虐待 - 這是有據可查的。

 

它會導致孩子的痛苦和沮喪
在孩子表現出“正確”的行為之前,通過扣留物品、活動或食物會導致沮喪和痛苦。此外,孩子必須去尋找相關的圖片並將其交給成年人,這需要時間並導致越來越多的沮喪和失調,從而導致崩潰。據報導,照片經常會丟失,這會給孩子帶來更大的挫敗感,因為他們無法表達自己的需求。

通訊功能受限

PECS 的主要目標是教授請求。這只是溝通的一個方面,不包括兒童參與社交互動和交朋友所需的表達性溝通技巧。大多數交流嘗試都不是關於請求的。

它很昂貴,一個巨大的賺錢計劃,本質上是一個金字塔計劃
培訓費用昂貴(僅第 1 階段 330 英鎊),並且通常需要在孩子的環境中培訓多人以“有效”實施干預(教師、助理、家庭等)。手冊、圖片、活頁夾的更換成本高(且耗時)。它本質上是一個金字塔計劃的原因是因為為了進入下一個級別,您必須支付更多費用。
 

證據基礎有限
2010 年的薈萃分析(Flippin 等人)中,對 11 項研究進行了評估,以評估 PECS 在幫助自閉症兒童方面的有效性。由於研究的質量,聲稱 PECS 導致口語的證據很弱,並且包括一份由 PECS 的創建者撰寫的報告 - 非常有偏見。該研究在概括方面也很有限(兒童在一系列新的/不同的環境中使用這些學到的技能)。此外,大多數證據的特點是樣本量小,評估者沒有被設盲。
 

它不符合支持神經多樣性的模型,也不支持自閉症社區的觀點 ——
了解對自閉症兒童的干預是否符合支持神經多樣性模型的最簡單方法是查看公司網站、手冊和文獻中使用的語言。他們的網站使用以人為本的語言(“自閉症患者”),自閉症社區一直強烈要求將其稱為“自閉症人士”,公開聲明他們採用了 ABA 做法),這再次遭到社區的反對,並且沒有與自閉症人士的聯合製作或諮詢。它完全由“顧問”神經典型領導,這是一個基本問題:  https://pecs-unitedkingdom.com/our-company

 

ABA(應用行為分析)

有什麼爭議?

什麼是ABA?

A blue silhouette of a bird
A red silhouette of a rat

ABA的語言

前因: 在行為之前發生了什麼

結果: 行為(“好”或“壞”)之後會發生什麼
剝奪: “剝奪”或特定強化物(物品、食物、活動)越多,孩子就越想要它
Discrete Trial Training (DDT): 一種通過多次重複教授任務的教學方法
 
滅絕:
  通過扣留減少或消除行為 

強化行為乾預 (IBI) :每週 20-40 小時的高強度 ABA

操作性條件反射: 對行為使用獎勵和懲罰的學習

提示: 幫助孩子完成一項任務,例如身體、手勢、位置、語言、視覺

物理提示: 觸摸人的身體部位以產生所需的反應。例如手拉手,抓住他們的手腕

懲罰:在行為(正面或負面)之後發生的後果

強化物:激勵孩子完成任務或參與行為的物品、任務、食物

強化: 任何增加行為在未來再次發生的可能性的東西

塑造: 通過強化期望的行為來教授行為 - 獎勵孩子做一些接近的事情 

目標行為: 正在增加或減少的行為。

A man and a dog on grass with what appears to be dog training: dog's paw held up to the man

ABA 在美國經常使用,是自閉症兒童的主要干預措施。大多數自閉症患者認為 ABA 等同於訓狗,因為它使用相同的原理、機制和技術[2]

“你有一個物理意義上的人,但他們不是心理意義上的人”
- Ivar Lovaas 描述自閉症兒童

​​ ABA的歷史

1970 年代,心理學家 Ivar Lovaas(ABA 之父)同時也是同性戀轉化療法的先驅,旨在通過消除不受歡迎的行為,使自閉症兒童盡可能“正常”。 1987 年,Lovaas 發表了一項研究[3] ,其中自閉症兒童接受了長達 40 小時的治療,他們坐在一張桌子旁,“非常強調教授眼神交流”。 47% 的孩子繼續“失去”他們的自閉症診斷,並被描述為“與他們的典型同齡人沒有區別”,例如交朋友、在沒有幫助的情況下通過教育。 “洛瓦斯方法”廣為人知。他不鼓勵刺激,對孩子大喊大叫,甚至給孩子電擊以阻止某些行為

ABA原則

1. 行為受環境影響。

2. 行為可以被其後果加強或削弱。

3. 行為改變更有效,產生積極後果而不是消極後果。

4. 對於社會重大變化,需要加強或約束行為。

使用的語言

  • “自閉症治療”

  • “每週使用 30-40 小時最有效”

  • “如果孩子為了滿足他們的需求而發脾氣”

  • “教孩子替代行為”

  • “尋求為異常行為開發社會可接受的替代方案”

A woman is holding up two cards in her left hand. Each card has an image of an animal. A child is sat opposite facing the woman with a table inbetween them both.

ABA的目標

  • 減少“不當”行為

  • 減少“不良”行為

  • 通過獎勵加強“適當”的行為

  • 改變行為

來自 ABA 文獻/指南

他們的行為準則[4]中的矛盾

  • “行為分析師是真實和誠實的,並安排環境以促進他人真實和誠實的行為”和“不會故意從事騷擾或貶低他人的行為”(治療師否認他們的做法並故意改變孩子,不是環境。他們的許多技術都是有害的和操縱性的)
     

  • “在與工作相關的活動中,行為分析師不會基於年齡、性別、種族、文化、民族、國籍、宗教、性取向、殘疾、語言對個人或群體進行歧視”(ABA 特別針對殘疾人,邊緣化的人群,其唯一目的是改變他們的不良行為。這是對個人和群體的歧視。)
     

  • “行為分析師始終有義務為客戶宣傳和教育科學支持、最有效的治療程序”(證據非常可疑 - 見下文)
     

  • ”和“行為分析師維護和推進行為分析專業的價值觀、道德和原則”(ABA 技術否認兒童的同意,不聽取兒童想要或需要的東西。兒童沒有發言權。它不維護他們聲稱的道德。它使用身體干預和身體提示,這違反了 同意 需要“使用的評估類型由客戶的
     

  • “如果客戶的合法權利受到侵犯,或者有潛在的傷害,行為分析師必須採取必要的行動來保護客戶”(客戶的權利經常被侵犯)
     

  • “行為分析師確保厭惡程序伴隨著更高水平的培訓、監督和監督”(儘管 ABA 多年來“改變”並聲稱建議加強而不是懲罰,但他們的道德準則在此處明確說明這是可以的實施有害技術

ABA改變了嗎?

雖然 ABA 的做法已經發生了轉變,但仍然存在明顯的濫用做法。無論“舊 ABA”還在繼續,作為乾預,ABA 仍然:

  • 旨在減少、消除和懲罰“不良”行為

  • 教導“可取的”行為

  • 專注於改變神經典型認為不可接受的行為

  • 遵循過時的殘疾醫學模型

  • 使用與狗訓練相同的行為矯正技術,  

  • 獎勵強迫孩子表現的“好”行為

  • 侵犯了孩子的身體自主權

  • 基於合規性

  • 鼓勵掩飾

  • 建議每週工作 15-40 小時

  • 使用污名化、負面的語言,例如問題行為、替代行為

  • 不支持自閉症群體的觀點

Woman sat at a table facing a child, holding a picture up to show the child

總結:為什麼我不會使用 ABA

它損害自尊並使自閉症兒童失去人性
即使父母/專業人士是善意的並且相信 ABA 正在幫助孩子,它也會向孩子發送許多不言而喻的信息,他們需要修理並被打破(殘疾的醫學模型)。它會導致終生的心理健康問題和自閉症的恥辱。

除了倫理之外,ABA 技術缺乏有效性和概括性
“訓練 ASD 患者通過重複信息來獲取新信息實際上會損害他們將所學知識應用於其他情況的能力”和“自閉症患者需要以支持概括的方式進行教育,而不是以強化過度特異性的方式進行教育” [5 ]

ABA 解決自閉症的“症狀”,鼓勵掩飾,惡化心理健康
有據可查的是,使用 ABA 來停止 / 減少自閉症行為會導致毀滅性的後果。簡單地消除行為會導致掩蓋,而沒有解決導致這種行為的兒童潛在的痛苦和未滿足的需求,會導致更大的心理健康問題,因為它只是抑制了行為——這將不可避免地以危機和崩潰的形式出現。孩子的痛苦仍然在表面下冒泡,但他們現在已經習慣於抑制這種行為——只是為了讓其他人開心,讓他們的生活更輕鬆。這會導致精神、身體、情緒上的疲憊和羞恥。它忽視了孩子的願望和需要,並增加了潛在的潛在感官困擾。 到孩子成年時,他們將終生經歷反复的創傷和煤氣燈照射,最終導致一件事——自殺。

這是合規驅動的
我不會將我的治療投入建立在孩子必須服從我的基礎上。自閉症患者一生都習慣於順從並取悅他人。事實上,我對學生的目標之一是減少他們對成年人的依從性尋求——對我來說也是如此。我確保我以鼓勵他們自主、獨立和說“不”的方式與他們溝通和互動。我為他們創造了拒絕、表達不同意見和交流他們的需求的機會,即使他們表現得不那麼禮貌。

 

我向他們保證並鼓勵他們考慮自己的觀點,而不是立即跳到其他人的想法/感受上。我首先驗證他們的經驗。我模擬我自己的困難,並說出我是如何處理它們的。我承認我的錯誤,如果他們讓我注意到我做過/說過的事情傷害了他們/讓他們不安。我很抱歉沒有解釋清楚。我為做錯了事而道歉,並在他們為自己辯護時為他們提供積極的體驗。 

它使用厭惡的、懲罰性的技術

ABA 強調“合意的”行為,同時懲罰不合意的行為。 “順從、習得性無助、食物/獎勵痴迷……性虐待和身體虐待的脆弱性被放大、自尊心低下、內在動力下降、信心喪失、人際交往能力受抑制、孤立、焦慮、自主性受到抑制、迅速依賴、成人依賴等” [6]

ABA 使用獎勵和表揚(如訓狗)

表揚和獎勵通常是善意的,但可能會適得其反,尤其是對於自閉症兒童。它加強了尋求合規性。這是有據可查的。與其試圖通過膚淺的方法培養孩子的動機,我們應該培養孩子的“內在動機”(孩子做某事沒有明顯的外在獎勵,而是出於內在的享受、好奇和滿足而做某事)。 “幹得好!”、“好孩子!”、“你今天真是個好女孩”……與流行的神話相反,獎勵制度實際上會導致孩子表現“不佳”,並讓他們不得不尋求認可.

ABA是 受到推崇的 以高劑量給藥 例如 每週 15-40 小時

我認為任何需要這種劑量的干預都是不道德的。特別是對於幼兒(5 歲以下)。對於自閉症兒童來說,這對他們提出了非凡的要求,因為他們已經每天都面臨著非凡的感官/情感/身體/認知需求。 

自閉症兒童和成人受到 ABA 的創傷

ABA 已導致兒童 PTSD。  ABA 增加自閉症患者 PTSD 症狀的證據: [7]  “我們會爭辯說,使用 ABA 違反了正義原則……它侵犯了兒童的自主權” [8]

A child appears to be crying and distressed. He is leaning on a couch or bed with an adult's hand holding onto his hand and wrist.

僅僅因為它是“基於證據的”並不意味著它是道德的。
有許多聲稱 ABA 取得了成果。它停止了“具有挑戰性”的行為,並且在外表上,孩子可能會顯得更快樂、更合作。家庭可能能夠做他們曾經無法做的事情(在孩子沒有崩潰的情況下去購物)。積極行為增加 = 干預一定有效,對嗎?  ......但代價是什麼?僅僅因為某事有結果並不意味著它是合乎道德的。可能發生的一切只是孩子已經習慣於在精神上/身體上/情感上壓抑他們的痛苦。 

證據基礎實際上並不那麼好。這是有問題的(但聲稱是傑出的)

“主要來自低質量研究的總體低質量證據表明,與其他治療的基線水平相比,強化行為乾預 (ABA) 可提高智力或認知技能、視覺空間技能、語言技能和適應性行為”。 “本綜述的證據強度有限,因為它主要來自非最佳設計的小型研究。由於納入了非隨機研究,存在很高的偏倚風險,我們對整體質量進行了評級證據低/非常低。” [9]

最後,我傾聽自閉症社區的聲音

我們必須傾聽社區告訴我們的事情,特別是因為他們的聲音歷來被忽視。 不管我們作為專業人士是否同意干預的原則,我們都必須堅持自閉症社區的觀點。社區對 ABA 及其造成的傷害(並將繼續造成)非常直言不諱。 

[1] 弗里曼 PC (2010)。 COOPER、HERON 和 HEWARD 的應用行為分析(第 2 版):學生和教授的方格旗,現場的黃旗。應用行為分析雜誌,43(1),161-174。 https://doi.org/10.1901/jaba.2010.43-161
 

[2] https://neuroclastic.com/2019/03/27/is-aba-really-dog-training-for-children-a-professional-dog-trainer-weighs-in/

 

[3] 洛瓦斯,OI(1987)。自閉症兒童的行為治療和正常的教育和智力功能。諮詢與臨床心理學雜誌,55(1),3-9。 https://doi.org/10.1037/0022-006X.55.1.3


[4] BACB 行為分析師專業和道德合規守則- https://www.bacb.com/wp-content/uploads/2020/05/BACB-Compliance-Code-english_190318.pdf

[5] Harris H、Israel D、Minshew N、Bonneh Y、Heeger DJ、Behrmann M、Sagi D. 自閉症的感知學習:過度特異性和可能的補救措施。納特神經科學。 2015 年 11 月;18(11):1574-6。 doi:10.1038/nn.4129。 EPUB 2015年5月結論:26436903. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26436903/

[6] Aileen Herlinda Sandoval-Norton & Gary Shkedy |杰奎琳·安·拉什比(Jacqueline Ann Rushby)(評論編輯)(2019 年)合規程度過高:長期 ABA 療法是否濫用?,Cogent Psychology,6:1,DOI:10.1080/23311908.2019.1641258 https://www.tandfonline.com /doi/full/10.1080/23311908.2019.1641258

[7] Kupferstein, H. (2018),“暴露於應用行為分析的自閉症患者 PTSD 症狀增加的證據”,自閉症進展,卷。 4 第 1 期,第 19-29 頁。 h ttps://doi.org/10.1108/AIA-08-2017-0016

[8] Wilkenfeld DA,McCarthy AM。自閉症譜系“障礙”應用行為分析的倫理問題。 Kennedy Inst Ethics J. 2020;30(1):31-69。 doi:10.1353/ken.2020.0000。結論:32336692. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32336692/

[9] Reichow B、Hume K、Barton EE、Boyd BA。自閉症譜系障礙 (ASD) 幼兒的早期強化行為乾預 (EIBI)。 Cochrane 數據庫系統修訂版 2018 年 5 月 9 日;5(5):CD009260。 doi:10.1002/14651858.CD009260.pub3。https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29742275/